| 講演抄録/キーワード |
| 講演名 |
2018-03-02 16:30
保守技術者によるヒヤリハット報告の分析と考察 ○水澤信彦(富士通エフサス)・中谷多哉子(放送大) KBSE2017-63 |
| 抄録 |
(和) |
本研究の目的は、情報システムに携わる保守技術者(ハードウェアの保守技術者)のヒヤリハットを削減することである。ハインリッヒの産業災害防止論によれば、潜在的有傷災害の頻度に関するデータから、同じ人間の起こした同じ種類の330件の災害のうち、1件の重い傷害の陰に29件の軽い傷害が発生しており、1件の重い傷害の陰に300件の無傷の災害、ヒヤリハットが発生している。従って、情報システムの保守技術者が経験したヒヤリハット報告を収集して分類、分析することでヒヤリハットを削減することができれば、情報システムのトラブルを減らすことができると考える。本論文では、ヒヤリハット報告を分析するにあたり、類似したプロダクトでグループ化し、各々の特徴を明らかにすることにした。分析では、リーズンのエラー分類(スリップ・ラプス・ミステイク)とラスムッセンの人間のパフォーマンスレベル(スキルベース、ルールベース、ナレッジベース)を用いることで、プロダクトグループごとに発生しているヒヤリハットの差異を明らかにできた。これによって、ヒヤリハットを削減するための注意喚起や教育の方法を検討することができるようになった。 |
| (英) |
The purpose of the research is to reduce “Hiyari-Hatto” incidents of hardware maintenance service engineers (hereinafter engineers) who participate in maintaining enterprise information systems. According to the frequency data of potential accidents which cause injuries explained in Herbert W. Heinrich's "Industrial Accident Prevention" law, for every accident that causes a major injury, there are twenty nine accidents that cause minor injuries and three hundred accidents that cause no injuries within three hundred thirty similar accidents which are caused by a single person. Hence classifying and analyzing the “Hiyari-Hatto” incident reports experienced by the engineers may help to reduce failures of enterprise information systems by reducing “Hiyari-Hatto” incidents. This article clarifies the characteristics of error classifications (slips, lapses and mistakes) using James T. Reason's theory and human performance levels (skill-, rule-, and knowledge-based) using Jens Rasmussen's theory by comparing them per product group. Herewith, promoting awareness and training methods can be realized to reduce “Hiyari-Hatto” incidents. |
| キーワード |
(和) |
ヒヤリハット / ヒューマンエラー / エラー分類 / SRKモデル / / / / |
| (英) |
Reported Incident / Human Error / Error Type / SRK Model / / / / |
| 文献情報 |
信学技報, vol. 117, no. 465, KBSE2017-63, pp. 145-150, 2018年3月. |
| 資料番号 |
KBSE2017-63 |
| 発行日 |
2018-02-22 (KBSE) |
| ISSN |
Print edition: ISSN 0913-5685 Online edition: ISSN 2432-6380 |
著作権に ついて |
技術研究報告に掲載された論文の著作権は電子情報通信学会に帰属します.(許諾番号:10GA0019/12GB0052/13GB0056/17GB0034/18GB0034) |
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KBSE2017-63 |